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Was zahlt die Kasse? Die Arzneimittel-Richtlinie als Richtschnur

Weshalb werden die Kosten für Erkältungspräparate oder Mittel gegen Haarausfall nicht von den Krankenkassen bezahlt? Wann dürfen freiverkäufliche Arzneimittel auf einem Kassenrezept verordnet werden? Die Antworten auf solche Fragen sind in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zu finden.
In der Arzneimittel-Richtlinie wird geregelt, welche Gruppen von Arzneimitteln von den Krankenkassen bezahlt werden und welche von einer Erstattung grundsätzlich ausgenommen sind. Diese Gruppen sind jeweils in bestimmten Themenlisten zusammengefasst:

OTC-Ausnahmeliste (Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie)

Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (sogenannte OTC-Präparate, aus dem Englischen „over the counter“) sind seit dem 1. Januar 2004 von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV ) ausgeschlossen.

Es gibt jedoch Ausnahmen, in denen die Krankenkassen die Kosten für rezeptfreie, apothekenpflichtige Arzneimittel tragen:

  • Für Kinder unter zwölf Jahren und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren können apothekenpflichtige Arzneimittel auf einem Kassenrezept verordnet werden (Achtung: Auch hier gibt es Ausnahmen! Weitere Informationen dazu unter dem Punkt „Ausgeschlossene Arzneimittel“)
  • Wenn das Medikament bei schweren Erkrankungen als Therapiestandard der jeweiligen Therapierichtung gilt, kann es auch für Erwachsene zulasten der Krankenkasse verordnet werden. 

Welche OTC-Arzneimittel bei welchen Erkrankungen als Therapiestandard gelten und dementsprechend auch für Erwachsene zulasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen, ist in Anlage I der Arzneimittelrichtlinie aufgeführt. Die vollständige Liste finden Sie hier: OTC-Ausnahmeliste

Lifestyle-Regelung (Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie)

Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, können generell nicht zu Lasten der GKV verordnet werden. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits oder zur Regulierung des Körpergewichts dienen. Weiterhin schließt die Arzneimittel-Richtlinie die Kostenübernahme für Medikamente aus, die der Raucherentwöhnung, der Verbesserung des Haarwuchses, der Behandlung der erektilen Dysfunktion und der Steigerung der sexuellen Potenz dienen. Da es sich dabei um Arzneimittel handelt, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist, ist jeder Verbraucher für deren Finanzierung selbst verantwortlich. Die vollständige Liste dieser sogenannten Lifestyle-Arzneimittel finden Sie hier: Lifestyle-Arzneimittel

Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse (Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie)

In Anlage III findet sich eine Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem Nutzen verfügbar ist. Medikamente, die auf dieser Anlage III stehen, werden – unabhängig davon, ob sie verschreibungspflichtig sind oder nicht – von den gesetzlichen Krankenkassen entweder gar nicht oder nur in bestimmten, in dieser Anlage genau beschriebenen Fällen bezahlt. Diese Regelung gilt auch für Kinder und Jugendliche. Die vollständige Liste finden Sie hier: Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse

Verordnungsfähige Medizinprodukte (Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie)

Medizinprodukte sind Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände mit medizinischer Zweckbestimmung, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen bestimmt sind. Anders als bei Arzneimitteln, die pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch (= den Stoffwechsel beeinflussend) wirken, wird die bestimmungsgemäße Hauptwirkung bei Medizinprodukten primär auf physikalischem Weg erreicht. Medizinprodukte sind zum Beispiel Verbandstoffe, Infusionsgeräte, Katheter, Herzschrittmacher, Sehhilfen, Röntgengeräte, Kondome, ärztliche Instrumente und Labordiagnostika. Hier ist zu unterscheiden, ob das jeweilige Medizinprodukt

  • ein Hilfsmittel (Verordnungsfähigkeit richtet sich nach dem Hilfsmittelverzeichnis)
  • ein Verbandstoff bzw. Pflaster (verordnungsfähig) oder
  • ein sonstiges Medizinprodukt (siehe unten) ist.

Medizinprodukte, die weder Hilfsmittel noch Verbandstoff bzw. Pflaster sind und angewendet werden wie ein Arzneimittel, können nur dann zulasten der Krankenkasse verordnet werden, wenn sie in Anlage V der Arzneimittelrichtlinie gelistet sind. Um in die Anlage V aufgenommen zu werden, muss der Hersteller des Medizinproduktes einen Antrag stellen. Die Aufnahme in die Liste ist in der Regel zeitlich befristet. Sie finden die vollständige Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte hier: Verordnungsfähige Medizinprodukte

Negativliste (Anlage der Arzneimittel-Richtlinie ohne Nummer)

Zusätzlich zu den Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen der Anlage III gibt es eine Arzneimittelübersicht zur sogenannten Negativliste. Diese stammt aus der Zeit, bevor die Arzneimittel-Richtlinie in Kraft trat und listet zahlreiche Fertigarzneimittel, welche ebenfalls nicht zulasten der GKV verordnet werden können. Die vollständige Negativliste finden Sie hier: Negativliste